logo-c7f4791b2e6d6533d58c62b0fb9e8437

Porozmawiajmy o hormonach bioidentycznych

Czy Polki zaufają na nowo wsparciu hormonalnemu proponowanemu im w trakcie transformacji menopauzalnej? Czy coraz bardziej bezpieczne i popularne hormony bioidentyczne zdołają je przekonać, że taka terapia może być skutecznym remedium na wiele symptomów transformacji menopauzalnej, a także pomóc w zapobieganiu takim schorzeniom, jak osteoporoza, choroby demencyjne czy choroby układu krążenia?

O hormonach, ich rodzajach i nadziejach z nimi związanych Marzena Michałek rozmawia z dr Małgorzatą Bińkowską, ginekolożką i endokrynolożką, absolwentką Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego i Uniwersytetu La Sapienza w Rzymie, kierowniczką na Pododdziale Endokrynologii Ginekologicznej w II Klinice Położnictwa i Ginekologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego.

Marzena Michałek: Czy z pani doświadczenia klinicznego i gabinetowego wynika, że kobiety wiedzą, czym są hormony bioidentyczne?

Dr Małgorzata Bińkowska: Kobiety w większości nie odróżniają hormonów bioidentycznych od tych starszej generacji. Co gorsza, część środowiska lekarskiego i ginekologów też nie rozumie istotnej różnicy. Termin hormony bioidentyczne w literaturze menopauzalnej pojawił się w 2010 r. Ich działanie opisali prof. Nick Panay (prezes Brytyjskiego Towarzystwa Menopauzy) i Anna Fenton (nowozelandzka ginekolożka i endokrynolożka związana z Międzynarodowym Towarzystwem Menopauzy). Oni pierwsi wyjaśnili, czym są hormony bioidentyczne, czym różnią się od tych poprzedniej generacji i dlaczego istnieje potrzeba, by zacząć je stosować. Hormon bioidentyczny – jak sama nazwa wskazuje – to kopia naturalnego ludzkiego hormonu. Jeśli jajniki produkują progesteron i estradiol, to możemy otrzymać takie sam – jeśli chodzi o budowę – progesteron i estradiol bioidentyczny. Tak samo istnieją bioidentyczny testosteron dla mężczyzn, produkowany w postaci żelu, czy bioidentyczna  lewotyroksyna stosowana w chorobach tarczycy.

Jak rozróżnić rodzaje hormonów, które są dostępne na rynku?

W terapii hormonalnej stosujemy cztery klasy hormonów:

Klasa A

Wyróżnił ją prof. Frank Stanczyk. Do tej klasy zaliczamy hormony, które naturalnie występują w przyrodzie, np. estrogenowe, otrzymywane z moczu ciężarnych klaczy (conjugated equine estrogens – CEE). Ich naturalność polega jednak na tym, że są naturalne dla świata przyrodniczego, ale nie dla nas.

Klasa B  

Tu zaliczamy hormony, które nazywamy bioidentycznymi. Powstają z materiału roślinnego, ich podstawą są np. kartofle meksykańskie, soja czy inne substancje roślinne podlegające biosyntezie, w wyniku której powstają bioidentyczne estradiol, progesteron czy estriol. Ich źródło jest naturalne, ale sama produkcja wymaga skomplikowanego procesu technologicznego. Mówiąc najprościej, w celu suplementacji hormonów nie mogłybyśmy po prostu zjeść ani tego kartofla, ani soi, bo nie mamy enzymów, które wydobędą z nich estradiol.

Klasa C

W tej klasie również znajdują się estradiol czy progesteron, ale tutaj nie ma naturalnego, roślinnego źródła. Hormony powstają w wyniku procesów technologicznych, przy czym np. estron ma różne izomery, z czego tylko jeden na 16 jest dla nas odpowiedni. Te hormony są bardzo zbliżone do naszych, ale nie identyczne.

Klasa D

To hormony całkowicie syntetyczne, czyli od początku do końca wymyślone przez człowieka (w drugiej połowie XX w.). Stosowane głównie w antykoncepcji. Progesteron, który powstał w tym procesie, nie był idealny, bo stworzenie go z roślin okazało się bardzo trudne, więc stworzono coś podobnego, czyli progestagen (syntetyczny analog progesteronu), który miał podobne działanie jak endogenny progesteron. W tym czasie priorytetem było, by wynaleźć substancje hamujące owulację. Dopiero w latach 70. progesteron został zmikronizowany (cząsteczka o średnicy 10 mikrometrów), bo wcześniej był metabolizowany w żołądku, jelicie i ścianie jelita, a nam zostawały tylko jego metabolity. Następnie cząsteczkę umieszczono w oleistej zawiesinie (bo rozpuszcza się w tłuszczach) i zamknięto w kapsułce żelowej (która nie rozpuszcza się w żołądku pod wpływem kwasów). Dopiero taka kapsułka (progesteron połączony z estradiolem), poprzez swą formułę, rozpuszcza się tam, gdzie powinna, i naśladuje nasze hormony.

Która z wymienionych klas jest stosowana w hormonalnej terapii menopauzy?

W HTM stosowane są trzy klasy: B, C i D. Hormonów bioidentycznych jest niewiele, bo bardzo trudno jest technologicznie stworzyć substancję, która zostanie zatwierdzona farmaceutycznie. Kapsułka hormonu bioidentyczmego, czy inna forma, powinna dawać takie same korzyści, jak naturalne hormony, i być bardziej bezpieczna. Takie hormony są wytwarzane np. w USA, w niektórych wyspecjalizowanych aptekach, i mają postać żelów albo maści. Ale ponieważ nie wszystkie apteki przestrzegają tej skrupulatnej powtarzalności w procesie technologicznym, to nie ma gwarancji, że za każdym razem zostaną zrobione dobrze, dlatego FDA z reguły ich nie zatwierdza. Zatem w Polsce w hormonalnej terapii menopauzy mamy dostępne tylko mikronizowany estradiol (w tabletkach, plastrach i żelu) oraz mikronizowany progesteron.

Czy te preparaty są refundowane?

Niestety, w przeważającej części nie, zwłaszcza preparaty nowszej generacji. Refundowany jest bioidentyczny estradiol w tabletkach i plastrach, ale już estrożel – nie. Mamy  progesteron w kapsułce (takiej, o której była mowa wcześniej), który nie jest refundowany oraz jedyny preparat łączony w jednej kapsułce, gotowy do tej terapii, czyli połączenie estradiolu z mikronizowanym progesteronem.

Z tego, co rozumiem, nie mamy obecnie na rynku preparatu transdermalnego, który łączyłby estradiol z progesteronem?

Nie, nie da się takiego preparatu stworzyć. Progesteron się nie wchłania, on będzie się metabolizował już w skórze. Obecnie dostępny preparat transdermalny ma w sobie bioidentyczny estradiol i syntetyczny progestagen.

Czyli kobieta, wyedukowana w hormonalnej terapii menopauzy, która przychodzi do lekarza i mówi, że chce transdermalną, bioidentyczną HTM, dostanie plaster z bioidentycznym estradiolem, ale już bioidentyczny progesteron przyjmie wyłącznie w formie żelowej kapsułki doustnej. Czy tak?

Tak. Tak obecnie wygląda sytuacja w większości krajów. Progesteron nie wchłania się przez skórę – żeby tak było, musiałby to być olbrzymi plaster. A nam chodzi o skuteczność terapii i bezpieczeństwo, bo progesteron chroni macicę i endometrium – właśnie dlatego musi być podawany w dobrej stałej dawce. Problem z hormonami w żelu czy w kremie jest taki, że one nie docierają do endometrium w takim stopniu, jakbyśmy chcieli. Badania śliny wykazują duże wahania ich stężenia, tymczasem w macicy jest ono za niskie. Progesteron różnie wędruje po organizmie i jako preparat do stosowania na skórę nie funkcjonuje ani w USA, ani w Europie.

Czy na rynku są dostępne dopochwowe hormony bioidentyczne?

Tak. To DHEA (inaczej prasteron), który powstaje w nadnerczach. DHEA jest w zasadzie prekursorem czynnych hormonów, który łączy się w pochwie z receptorami estrogenowymi i androgenowymi. To istotne, bo w procesach atroficznych pochwy, które mają miejsce w okolicach menopauzy, istotną wartość odbudowującą mają hormony androgenowe. Dlatego ważne jest działanie DHEA na te obydwa receptory. W tym sensie DHEA jest też bioindetyczny z hormonami wyprodukowanymi przez nasze nadnercza.

Powiedziała pani, że w tej chwili dostępne są hormony klasy B (bioidentyczne) oraz hormony klasy C i D. Które z nich są lepsze?

Na polskim rynku dostępne są obecnie dwa rodzaje hormonów: klasy B (bioidentyczne) i klasy D (stworzone w laboratorium). Obydwie grupy są bardzo dobre, ale, rzeczywiście, z licznych badań i literatury oraz z samej koncepcji hormonów bioidentycznych wynika, że skoro udało nam się stworzyć to samo, co produkowały do tej pory jajniki, czyli bioidentyczny estradiol, to taki produkt wydaje się dla nas najlepszy. Badania sugerują także, że te hormony są też dla nas bezpieczniejsze mają lepszy wpływ na układ sercowo-naczyniowy, wydają się zapewniać też lepsze bezpieczeństwo dla piersi. Posiadamy wyniki 5-letnich badań obserwacyjnych wskazujące, że połączenie bioidentycznego estradiolu z progesteronem nie zwiększa ryzyka raka piersi.

Pod warunkiem zastosowania nie później niż pięć lat po menopauzie? 

Do pięciu lat od rozpoczęcia terapii. Nie ma znaczenia, kiedy się zaczęło, chociaż warto jak najwcześniej, by uzyskać większe korzyści.

W trakcie pracy nad jednym z artykułów sięgnęłam do słynnego, i zabójczego dla PR-u HTZ, artykułu WHI z 2002 r. (badanie Womens Health Initiative oraz HERS The Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study, w którym opisano, a potem źle zinterpretowano skutki terapii estrogenowo-progesteronowej przeprowadzonej na grupie 8506 kobiet w USA). Przeczytałam tam dosyć istotną informację, że kluczowym, a właściwie ostatecznym, momentem podania hormonów jest czas do pięciu lat po menopauzie. Później receptory estrogenowe w naszym ciele się zamykają i nie tylko nie łagodzą symptomów transformacji menopauzalnej, lecz wręcz mogą zwiększać ryzyko pewnych chorób, w tym cywilizacyjnych, takich jak choroba Alzheimera, osteoporoza czy choroby układu krążenia.

Ma pani rację, takie są wnioski z badań WHI. Terapia powinna być rozpoczęta jak najwcześniej, czyli maksymalnie do 10 lat od ostatniej miesiączki.

Największy błąd popełniony w tych badaniach to podanie zbyt dużych dawek hormonów chorym i obciążonym w wywiadzie kobietom w za szerokiej grupie wiekowej, która rozciągała się pomiędzy 50. a 79. rokiem życia! W późniejszych badaniach, kiedy podzielono kobiety na mniejsze grupy wiekowe i robiono testy w grupach podania hormonów 50-59, 60-69 i 70-79 lat, to w grupie 50-59 te korzyści zdecydowanie przewyższały zagrożenia. Wynika z tego, że najlepsze wyniki można uzyskać do 10 lat od ostatniej miesiączki, ale jeszcze korzystniej, gdy uda się to zrobić w okresie 5-6 lat po niej. Nie wolno przy tym mylić tego faktu z drugą koncepcją: czas podawania hormonów może być nieograniczony, a nie – jak niektórzy twierdzą – trwać tylko 5-6 lat. Najlepszy moment podania HTM to okres jeszcze przed wystąpieniem ostatniej miesiączki, bo wówczas można osiągnąć najlepszy efekt kardiometaboliczny, czyli korzystny wpływ na: układ sercowo-naczyniowy, naczynia mózgowe, opóźnienie rozwoju chorób Alzheimera i Parkinsona, cukrzycy czy osteoporozy. Najważniejsza w tym wypadku jest prewencja, czyli wczesny czas podania hormonów.

Na forach i grupach FB pojawiają się pytania, czy hormony produkowane z moczu ciężarnych klaczy są jeszcze stosowne. Kobiety są przekonane, co jest pewnie pokłosiem niefortunnych badań z 2002 r., że powodują raka.

To najstarszy typ hormonów, pierwszy, który powszechnie podawano kobietom. Są nadal popularne, głównie w USA, choć u nas zostały już wycofane. Trzeba jednak podkreślić, że nie powodują raka. Skoniugowane estrogeny są teraz podzielone na te robione z moczu źrebnych klaczy (oznaczone skrótem CEE) albo wytwarzane syntetycznie (CE) i są one dostępne jedynie na rynku amerykańskim – w Europie ich nie ma. W ubiegłym roku na światowym Zjeździe Endokrynologii Ginekologicznej i Zjeździe Międzynarodowego Towarzystwa Menopauzy zaprezentowano pierwsze badania porównawcze przeprowadzone na kilku tysiącach kobiet, z których jedna grupa brała skoniugowane estrogeny z progestagenem (octanem medroksyprogesteronu), a druga – estriadol z progesteronem. W tej drugiej wyraźnie widać tendencję do mniejszej ilości powikłań zakrzepowo-zatorowych, choć o wpływie na rozwój raka piersi nie możemy jeszcze mówić, bo potrzeba wielu lat obserwacji.  

Czy w przypadku hormonów bioidentycznych istnieją takie same przeciwskazania, jak w przypadku hormonów starszej generacji? Czy mogę je tak nazywać?

O hormonach bioidentycznych możemy powiedzieć, że zostały wyprodukowane dużo później, bo cały proces był bardziej skomplikowany. Chodziło zarówno o samo ich wytworzenie, jak i podanie w postaci wchłanialnej, czyli takiej, która nie ulega przetworzeniu i działa tak, jak ma działać. Jeśli chodzi o przeciwskazania, to są dokładnie takie same jak wcześniej.

Przychodzi do pani pacjentka zdecydowana na HTM. Zawsze proponuje jej pani hormony bioidentyczne?

Zwykle tak, ale oczywiście proponuję też inne. To zazwyczaj jest decyzja kobiety, czy chce brać plaster, tabletkę czy żel. Jedna mówi, że chce coś prostego w stosowaniu, bo nie jest w stanie nad tym zapanować, i dlatego preferuje preparat dwa w jednym, gdzie jedna składowa jest bioidentyczna a druga – nie. Druga – z objawami niedoborów, np. androgenowych – będzie potrzebowała innego leku. Istnieją sytuacje kliniczne, kiedy preferowane są wyłącznie preparaty przezskórne, np. w otyłości, nadciśnieniu tętniczym, cukrzycy. Dlatego staramy się maksymalnie personalizować każdą terapię.

Jakie są znane skutki uboczne przyjmowania hormonów bioidentycznych?

Skutki uboczne są podobne, jak przy innych terapiach hormonalnych, ale każda kobieta odczuwa je indywidualnie, ponieważ każda ma inny przewód pokarmowy, dietę, bierze inne leki. Poza tym – ponieważ terapię personalizujemy, kobiety zaczynają brać hormony w wieku od 45 do 55 lat. Jedna jest szczupła, druga ma lekką nadwagę – a to też daje inne objawy. To jest również kwestia wchłaniania i dawki. Jeśli kobieta dostanie za dużo, to może zatrzymywać płyny, mogą pojawić się obrzmienia, plamienia, co nie znaczy, że to nie jest objaw przejściowy i ten efekt może się po kilku tygodniach cofnąć. Na śniadaniu prasowym prasowym zorganizowanym 1 marca przez firmę Theramex   powiedziano, że dobrą praktyką jest zaczynanie każdej terapii hormonalnej od możliwie najmniejszej dawki.

Zaczynamy od tzw. niskiej dawki – to odpowiednik mniej więcej 1 mg estradiolu doustnego. Dla 90 proc. kobiet jest to dawka wystarczająca. Ale są i takie panie, które potrzebują większej dawki, i to normalne. Jednak gdybyśmy od razu od takiej zaczęły, to mogłyby pojawić się np. wzdęcia, zatrzymania wody, uczucie tkliwości piersi, wzrost wagi, co wiele kobiet przeraża. Lepiej więc zacząć od mniejszej dawki, a potem ją ewentualnie zwiększyć.

Czy przy wypisywaniu terapii dla kobiet w transformacji menopauzalnej kieruje się pani objawami, czy zleca badania, np. poziomu hormonów i innych parametrów? Jak to wygląda?

Wszystko jest ważne, głównie to, jakie kobieta ma objawy (zaburzony sen, objawy psychiczne, uderzenia gorąca). Ale oczywiście kluczowy okazuje się wywiad – ze względu na ryzyko chorób i przeciwwskazania. Menopauza to punkt zwrotny w życiu kobiety, w aspekcie hormonalnym traci ona estrogeny i ochronę przed rozwojem chorób. Dlatego każdy z nas, lekarzy – na podstawie tego, czy kobieta ma tendencję do nadwagi, czy ma rodzinną skłonność do nadciśnienia, czy miała nadciśnienie w ciąży, czy miała cukrzycę ciążową – wie, jakie posiada ona czynniki ryzyka. Ja zlecam badania hormonalne, glukozę, cholesterol i trójglicerydy, by potwierdzić, że kobieta weszła w czas okołomenopauzalny, bo objawy, o których mówi, mogą być przecież symptomem innych chorób. Na tej podstawie sugeruję też najlepszą możliwą dawkę i drogę podania hormonów, tak by odnieść maksymalne korzyści i zachować przy tym bezpieczeństwo.

Przychodzi do pani kobieta po menopauzie i mówi, że perimenopauza dała jej w kość, ale teraz czuje się już dobrze. Wie jednak, że skoro nie ma już tego endogennego estrogenu, to, niestety, jest bardziej narażona na osteoporozę, chorobę Alzheimera, udar, zawał itp. I dlatego prosi o przepisanie HTM, by się przed tymi schorzeniami chronić. Przepisuje jej pani taką terapię?

Jak najbardziej. Kobieta nie musi słaniać się na nogach z powodu negatywnych objawów, bym jej zapisała hormony. W najnowszych amerykańskich rekomendacjach HTM jest stale obecna jako profilaktyka osteoporozy, bo wdrożona pomiędzy 50. A 60. rokiem życia zapobiega utracie masy kostnej.

Po dziesiątkach, a może nawet setkach, rozmów muszę powiedzieć, że nie znam ani jednego przypadku, by kobieta przyszła do lekarza i powiedziała, że chce HTM jako profilaktykę zapobiegania osteoporozie, alzheimerowi itp. Za to wiele pań opowiadało, że ledwo funkcjonujące przychodziły do lekarza z prośbą o pomoc w złagodzeniu objawów menopauzy i przepisanie HTM, za co zostały wręcz wyśmiane i poniżone. „Taka pani uroda, proszę sobie znaleźć jakieś hobby, trzeba starzeć się z godnością, nie dam pani hormonów, bo nie będę pani potem wyciągał z raka”. Takie słyszały komentarze. Chodzą po specjalistach z różnymi ciężkimi symptomami średnio po dwa lata i często bywa, że to nie ginekolog czy endokrynolog sugeruje, że weszły w perimenopauzę, ale np. stomatolog, bo kobieta ma odsłonięte szyjki dziąseł. Dlaczego lekarze nas tak źle traktują? Dlaczego my, kobiety dojrzałe, jesteśmy dla nich przezroczyste?

Próbuję z tym walczyć, bo sama to widzę i dlatego staram się edukować lekarzy. Z różnym skutkiem niestety.

Proszę zatem edukować lekarzy, a MAMENO będzie równolegle uświadamiać kobiety, życząc sobie, by coraz więcej było takich specjalistów, jak pani.

Dziękuję bardzo za rozmowę.

Dr n. med. Małgorzata Bińkowska – specjalistka położnictwa i ginekologii oraz endokrynologii. W kręgu jej zainteresowań leżą głównie terapie hormonalne kobiet od wieku pokwitania do późnej postmenopauzy. Jedna z 50 Śmiałych 2023 wg redakcji Wysokie Obcasy – za konsewkwentne upowszechnianie wiedzy o menopauzie.

Wywiad ukazał się w 2. numerze magazynu kobiet menopauzalnych
„MAMENO”.

Udostępnij :

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Wymagane pola są oznaczone *

Podobne artykuły

To nie menopauza jest problemem

Metamorfoza związana z transformacją menopauzalną może spowodować większą świadomość siebie, swoich potrzeb, chęć skupienia się na sobie i dbania o zdrowie psychiczne, fizyczne i duchowość. Wreszcie możemy znaleźć czas na zajęcia, które kiedyś nas pociągały, pasje, zarówno nowe jak i dawno „nieużywane”. W tym sensie to wręcz czas odrodzenia. Nie każda kobieta ma jednak szansę do takiej prawdy o tym okresie dotrzeć. O tym,

Czytaj więcej

Czy istnieje związek pomiędzy depresją a menopauzą?

Coraz więcej badań łączy okres okołomenopauzalny z większą zapadalnością na depresję, ale natura tego związku nie jest do końca jasna. Naukowcy uważają, że w czasie transformacji menopauzalnej kobiety mogą być bardziej podatne na depresję ze względu na wahania poziomu hormonów. Nie bez znaczenia jednak pozostaje fakt naszego ogólnego stanu zdrowia w tym okresie, nastawienia do menopauzy jako procesu i stosunku do starzenia się. Dobrą wiadomością jest

Czytaj więcej